Glosario Seguro de Gastos Médicos

Accidente: Es la acción súbita, fortuita y violenta de una causa externa, ajena a la voluntad del asegurado y que le origine directamente lesiones corporales que requieran tratamiento médico o quirúrgico dentro de los treinta (30) días siguientes a la ocurrencia.

Asegurado: Es aquella persona que obtiene el beneficio de la cobertura del plan contratado, pudiendo ser asegurado titular o dependiente económico.

Asegurado Titular: Es la persona física que firma la solicitud como asegurado principal. Podrá autorizar a una persona para cobrar saldos pendientes a su favor derivados de gastos amparados por la póliza en caso de fallecimiento.

Contact Center: Este servicio se otorga para cada integrante de la póliza y consiste en ofrecer asistencia telefónica las veinticuatro (24) horas del día y durante los trecientos sesenta y cinco (365) días del año a nivel nacional.

Cirugía Programada: Beneficio otorgado al asegurado cuando la compañía confirma el pago directo al prestador de servicios antes de que ocurra la intervención quirúrgica.

Coaseguro: De los gastos cubiertos, es el porcentaje con el que participa el asegurado después de descontar el  deducible, el cual se encuentra establecido en la carátula de la póliza.

Contratante: Persona física o moral que celebra el contrato de seguro para sí o para terceros y es el responsable del pago de la prima.

Deducible: De los gastos cubiertos, es la primera cantidad que queda a cargo del asegurado, la cual se encuentra establecida en la carátula de la póliza.

Deducible por Padecimiento: Son los gastos reclamados por cada uno de los padecimientos cubiertos los cuales deberán ser mayor a la opción contratada y el cual no se reinstalara

Deducible por Padecimiento Anual: Son los gastos reclamados por cada uno de los padecimientos cubiertos los cuales deberán ser mayor a la opción contratada, reinstalandose al año del siniestro.

Deducible Personal: Son los gastos reclamados por uno o varios padecimientos cubiertos. En caso de enfermedad contarán con el deducible hasta agotarlos, una vez agotado, los gastos de los padecimientos deberán ser mayor a la franquicia estipulada en la carátula de la póliza para poder ser indemnizados desde el primer peso; de lo contrario no se podrán indemnizar dichos gastos.

Deducible Familiar: Son los gastos reclamados por uno o varios padecimientos cubiertos. En caso de enfermedad contarán para el deducible. En el momento de rebasar el deducible, los padecimientos subsecuentes deberán ser mayor a la franquicia estipulada en la carátula de la póliza para poder ser indemnizados desde el primer peso, de lo contrario no se podrán indemnizar. El deducible se reinstalará en cada renovación de la póliza.

Dependientes Económicos: Cónyuge, concubina o concubinario del titular e hijos solteros incluidos en la póliza.

Domiciliación Bancaria: Autorización otorgada por el contratante para que el pago de la prima o la fracción de ella en caso de pago en parcialidades, se realice con cargo a su cuenta bancaria o tarjeta de crédito.

Emergencia en el Extranjero: Es toda emergencia médica que ocurra fuera del territorio nacional, siempre y cuando la estancia sea con fines distintos a la atención de la salud.

Emergencia Médica: Es la aparición súbita en alteración del estado de salud del asegurado, el cual se manifiesta con síntomas agudos y que de acuerdo a su severidad ponen en peligro la vida del asegurado o la viabilidad de alguno de sus órganos. La emergencia desaparece en el momento en que se logra la estabilización médica del asegurado.

Endoso: Es el documento que modifica, previo acuerdo de las partes, las condiciones del contrato y que forman parte de éste.

Enfermedad: Es toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo que amerite tratamiento médico o quirúrgico.

Enfermedades Congénitas: Alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico durante el período de gestación. El conjunto de alteraciones que se presenten durante el período de gestación y den origen a diversas malformaciones congénitas serán consideradas como un solo evento.

Evento: Se considera como un solo evento a todo tipo de afectación inmediata a consecuencia de un padecimiento o accidente, así como a todas las lesiones, complicaciones, enfermedades, recaídas, secuelas o afecciones, derivadas del acontecimiento inicial.

Franquicia: Es la cantidad monetaria mínima erogada por el asegurado para poder indemnizar desde el primer peso la reclamación a la compañía.

Honorarios Médico-Quirúrgicos: Es el pago que obtiene el profesional legalmente reconocido, por los servicios que presta a los asegurados.

Hospitales de Red: Son todos aquellos hospitales indicados en el directorio de prestadores de servicios a los que se tiene derecho de acuerdo al estado y opción contratada. Dicha información puede ser consultado a través de del centro de atención telefónica Contact Center o en la página de Internet de la compañía.

Médico de Red: Médico que celebre o mantenga convenio con la compañía para dar trato preferencial a sus asegurados. Esta información se obtiene a través del Contact Center.

Padecimiento: Es cualquier enfermedad o accidente.

Padecimientos Preexistentes: Se considerará preexistente a cualquier padecimiento o enfermedad que se haya declarado previamente a la celebración del contrato, siempre y cuando se compruebe mediante el resumen clínico en donde se indique que se ha elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico.

Período al Descubierto: Es el período de tiempo durante el cual cesan los efectos de este contrato por la falta de pago de primas. Dicho periodo empieza al terminar el período de gracia.

Período de Carencia (Hospitalización): Es el número de días de hospitalización que deben transcurrir desde el ingreso del asegurado al hospital antes de que la compañía deba pagar la indemnización diaria desde el primer día de hospitalización.

Período de Carencia (Incapacidad): Es el número de días de incapacidad temporal que deben transcurrir antes de que la compañía deba pagar la indemnización diaria desde el primer día de incapacidad temporal. Este período es a elección del asegurado y se indica en la carátula de la póliza.

Período de Espera: Se refiere al tiempo continuo e ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza antes de considerar cubiertos los gastos por las enfermedades.

Politraumatismo: Múltiples lesiones traumáticas de alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles que deben ser tratadas inmediatamente producidas en un mismo accidente que provocan deterioro circulatorio, respiratorio y/o neurológico.

Procedimiento y/o Tratamiento de Vanguardia: Es aquel procedimiento o tratamiento que utiliza técnicas novedosas y avanzadas en el ámbito médico y que supone la utilización de medicamentos, equipos y/o materiales de reciente desarrollo, que deben contar con la aprobación para su uso y aplicación en padecimientos específicos y que cuenten con la certificación de la autoridad sanitaria competente.

Prótesis: Pieza o dispositivo que reemplaza a un órgano vital, miembro y que tiene la finalidad de adoptar de forma total o parcial la funcionalidad del órgano vital ó miembro original.

Reconocimiento de Antigüedad: Es el período de tiempo durante el cual el asegurado ha estado amparado en forma continua e ininterrumpida por una póliza de gastos médicos mayores en alguna compañía de seguros legalmente establecida en la república mexicana.

Reembolso: Es el pago realizado por la compañía de los gastos erogados por el asegurado a consecuencia de un padecimiento, presentando los comprobantes correspondientes.

Renta Diaria: Es la cantidad de dinero que se indemnizará al asegurado por cada día de hospitalización o de incapacidad temporal.

Síntomas: Son las manifestaciones clínicas propias de una enfermedad que son expresadas por el paciente.

Suma Asegurada: Es el límite máximo de responsabilidad que la compañía otorga a cada asegurado a consecuencia un padecimiento cubierto.

Tabulador de Honorarios Médicos-Quirúrgicos: Lista detallada de procedimientos médico-quirúrgicos donde se especifica el monto máximo a pagar por cada uno de ellos. Incluye honorarios médicos por consultas, intervenciones quirúrgicas y/o tratamientos médicos. Este tabulador se aplicará siempre y cuando el padecimiento y/o accidente sea un gasto cubierto.

Tope de Coaseguro: Es la cantidad máxima que paga el asegurado por cada padecimiento cubierto, establecido en la carátula de la póliza.

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